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武汉律师
例如,庄某与青岛某人寿保险公司于2012年6月订立人身保险并附加重疾险,保险期限为终生,保险金额10万元。同年10月,庄某因患主动脉夹层动脉瘤入院接受微创手术治疗,共花费10万余元,庄某要求保险公司理赔。
但保险公司根据合同条款“主动脉手术指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”,主张其仅对存在较大风险的开胸、开腹主动脉夹层动脉瘤手术承担赔偿责任,对庄某的微创手术不承担责任。
为此,庄某将保险公司诉至青岛市市南区人民法院,法院一审驳回庄某诉讼请求。庄某上诉后,二审前法院委托青岛市保险纠纷调解中心调解,保险公司支付庄某6万元,双方的保险合同纠纷终结。
青岛市保险行业协会秘书长曲海滨说,这起纠纷中,庄某无证据证明所患疾病及手术方式属于保险条款约定理赔范围,若法院要求保险公司对条款约定之外的疾病及手术支付保险金,就等于认定保险条款对保险责任范围的约定无效,增加了保险公司责任风险。
但另一方面,保险合同对“主动脉手术”作出了“开胸”释义,但主动脉手术目的是治疗主动脉疾病,而开胸手术或微创手术只是治疗方法不同,是否需要开胸,应由医生根据病人病情及医疗技术水平确定。
“如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度,有违双方订立合同目的,尤其是违背被保险人对于保险合同的合理期待,也不适应医疗技术发展。这起纠纷通过调解方式化解,实现了保险消费者和保险公司利益平衡。”曲海滨说。
据了解,在法院遇到保险纠纷案件时,经当事人一方同意,即将案件移交给保险纠纷调解中心先行调解,调解不成再依法审理判决。
到2014年底,青岛市保险纠纷调解中心共收到当事人调解申请726件,受理调解575件,达成调解协议及和解357件,调解成功率62%。
青岛市保险纠纷调解中心副主任初安平和宿敏表示,很多消费者在签订保险合同时并不仔细看合同条款,草草签字或者划勾了事,容易导致出险时双方产生纠纷。
专家提醒,消费者应仔细、熟读保险合同各条款,对免责条款相关内容和专业术语要向保险公司咨询清楚。
(来源2015年03月15日 09:16:05新华网)